Як заповнювати заяву-розрахунок на е-лікарняні: зразок від ФСС
Матеріальне забезпечення по е-лікарняних необхідно оформлювати за формою заяви-розрахунку, затвердженою Порядком фінансування страхувальників для надання матеріального забезпечення застрахованим особам у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та окремих виплат потерпілим на виробництві за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затвердженим постановою правління ФССУ від 19.07.2018 р. № 12, з урахуванням наступного:
1. У е-лікарняного відсутня серія, але йому присвоюється унікальний номер.
* Єдиний реєстраційний номер листка непрацездатності – унікальний номер, який формується та присвоюється автоматично за допомогою програмних засобів ведення Реєстру, складається з цифр, що утворюють числа натурального ряду, шляхом додавання одиниці до останнього наявного номера, та за яким може бути ідентифіковано випадок тимчасової непрацездатності та всі пов’язані з ним документи в реєстрі.
2. В е-лікарняному оновились причини непрацездатності.
* Причина непрацездатності – відомості щодо страхового випадку, настання якого зумовило тимчасову непрацездатність, які містяться в записі про тимчасову непрацездатність.
Посібник для наочного відображення інтеграції категорії медичних висновків про тимчасову непрацездатність в причину непрацездатності у е-лікарняному та їх рознесення по додатках заяви-розрахунку на фінансування страхувальників для виплати матеріального забезпечення застрахованим особам
|
КАТЕГОРІЯ МЕДИЧНОГО ВИСНОВКУ |
ПРИЧИНА НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ |
ДОДАТОК ДО ЗАЯВИ - РОЗРАХУНКУ |
|
Захворювання або травма загального характеру |
1 - Тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов’язані з нещасним випадком на виробництві |
1.1. |
|
Захворювання або травма загального характеру із позначкою про зв’язок випадку тимчасової непрацездатності з професійною діяльністю пацієнта |
11 - Тимчасова непрацездатність внаслідок професійного захворювання |
1.3. |
|
12 – Тимчасова непрацездатність внаслідок нещасного випадку на виробництві |
1.3. |
|
|
Вагітність і пологи |
2 – Вагітність і пологи |
1.1. |
|
Догляд за хворою дитиною |
3 - Необхідність догляду за хворою дитиною |
1.1. |
|
Догляд за хворим членом сім’ї |
4 - Необхідність догляду за хворим членом сім’ї |
1.1. |
|
Догляд за дитиною у разі хвороби особи, яка доглядає за дитиною |
5 - Необхідність догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за такою дитиною |
1.1. |
|
Карантин |
6 – Карантин, встановлений відповідно до законодавства |
1.1. |
|
Ортопедичне протезування |
7 – Протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства |
1.1. |
|
Лікування в санаторно-курортному закладі |
8 – Перебування у відділенні санаторно-курортного закладу |
1.1. |
|
Переведення особи на легшу роботу |
9 - Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу |
1.1. |
|
Переведення особи на легшу роботу із позначкою про зв’язок випадку тимчасової непрацездатності з професійною діяльністю пацієнта |
9 - Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу із позначкою про зв’язок випадку тимчасової непрацездатності з професійною діяльністю пацієнта |
1.4. |
|
Обсервація, самоізоляція під час дії карантину, установленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2 |
10 - Перебування в самоізоляції, обсервації під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-СoV-2 |
1.1. |
Форма додатка 1.3 заяви-розрахунку «ІІІ. Нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання» заповнюється таким чином:
|
№ з/п |
Прізвище |
Ім’я |
По батькові |
№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта |
Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; за договором ЦПХ - 4 |
Дані акту про нещасний випадок або профзахворювання |
Дані листка непрацездатності |
Причина непрацездатності * |
Період непрацездатності |
Витрати Фонду |
||||
|
Дата |
Номер |
Серія |
Номер
|
З (Дата) |
До (Дата) |
Дні |
Сума в гривнях з копійками |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності із Електронного реєстру листків непрацездатності:
«11 - Тимчасова непрацездатність внаслідок професійного захворювання»
«12 - Тимчасова непрацездатність внаслідок нещасного випадку на виробництві»
Відповідальна особа (посада) (підпис) (ПІБ)
Контактний номер телефону __________________________
